23、痒疹（血虚，气血上逆）

二十三、痒疹（血虚，气血上逆）

基本情况

姚某，女，41岁，十堰人。

主诉

脸部四缘起红疹伴痒半年。

病史

患者平素用电脑很多，爱吃水果、辛辣及冰冻饮食。素有双眼痒干涩不适。平素月经量少，出汗少，怕冷。2013年8月开始，患者脸部四周边缘部位出现红色疹点，痒甚，无渗液，无疼痛，天气热时症状加重。患者自行予硫黄皂外洗，瘙痒加重，且出现水肿。病情持续。2014年1月患者于当地医院就诊，诊断为过敏性皮炎。予药物外用及静滴（具体不详）后，症状可以控制。但出院后，随即复发。遂于3月18日来任之堂就诊。

现症

面部四缘可见广泛小红丘，伴瘙痒，中央部位皮肤正常，咽喉异物感，伴口干多饮。胃纳可，胃无不适，大便正常，尿频，多饮则尿频多，尿色偏黄。睡眠浅，多梦易醒。

舌象

舌尖红，舌苔偏白，舌根部苔白。

脉象

双手脉上越，左脉极细。右关脉缓弱，双尺脉沉弱。

处方

黄芪40克 当归20克 熟地黄30克 川芎10克 白芍15克 枳实10克 枇杷叶20克 丹参30克 石菖蒲10克 荆芥10克 3剂

分析

此案病机当为气血上逆，肝血不足，血虚生风。

双手脉上越，双尺脉沉弱提示肾气不足，气血上逆。左脉极细提示阴血亏少。右关脉缓弱提示脾虚生湿。舌尖红而舌根部苔白，为上热下寒的表现。患者平素爱吃冰冻饮食及水果，导致脾肾阳气损伤而内生寒湿；肝藏血，开窍于目，目受肝血而能视，患者平素用电脑多，则肝血耗伤，故而双眼干涩，月经量少；爱吃辛辣，则气血易于发散上行；患者体寒而气亢，易生浮火，兼之血虚易生风邪，浮火虚风及内湿由逆气引动，发于面部而为病；火亢于上，故热天加重；硫黄为火中精，用硫黄皂外洗则火热内外相迫，故而红疹加重且脸变肿；浮火外散不敛，故皮疹以面部四缘为主，而脸中央部位皮肤反而正常；气逆不降，故咽喉部有异物感；热亢伤津，故口干多饮；气血亢逆，阳气不易潜伏，故而睡眠浅，多梦易醒；脾肾气弱，水液气化不足，故而尿频。

方中以四物汤、当归补血汤为底养阴血。四物汤出自《太平惠民和剂局方》，由熟地黄、当归、川芎、白芍四味药物组成。其中熟地黄补肾水，使肾能封藏，水能生肝木。白芍酸敛能生津液，能泄肝气，有敛之意。当归养肝血，有生之意。川芎升发肝经清气，疏发木气，有长之意。所以方中药物虽然简单，却能转动肝脏敛藏生长之轮，是为补养阴血的代表方。当归补血汤由黄芪、当归两味药物组成。由于有形之血依赖无形之气化生，因此补血药物中加黄芪，则效果更好更快。且黄芪本善于补肝，张锡纯谓黄芪之性温而上升，与肝气条达疏发有同气相求之妙。张锡纯总结其经验说：“凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄耆为主，而少佐以理气之品，服之复杯即见效验。”

方中以枳实、枇杷叶降下逆气；“诸痛痒疮，皆属于心”，故加丹参、石菖蒲开心窍，通血脉；《开宝本草》谓荆芥为治女性血风及疮痒要药，方中加荆芥以除血虚之风。

二诊

3月27日患者复诊，诉痒明显减轻，眼干涩减轻，红疹减轻少许。

处方

牡蛎20克 木通10克 生地15克 竹叶5克 生甘草8克 炮附子10克 炒白术20克 茯苓20克 干姜8克

枳实10克 丹参30克 枇杷叶30克 石菖蒲15克 蛇床子6克 紫草10克 3剂

分析

血行则风自灭，故患者瘙痒减轻。老师认为面部疮疹多与水火邪气同时上逆，郁于面部皮肤导致。既然患者血虚风痒的矛盾已经缓解，处方也相应变化。方中去四物汤及当归补血汤，加导赤散清心与小肠之热，导之于膀胱出。导赤散由木通、生地、竹叶、生甘草四味药物组成。临床上凡是见心经热盛各症如口疮、烦躁等，同时伴有小便黄，左寸脉亢越的，一般都可以用导赤散加减。以肾着汤（茯苓、干姜、白术、甘草）加附子、蛇床子暖脾肾，除水湿；以牡蛎敛降水气；紫草色紫通心脉，其性凉，善清血分之热而能消斑疹。

老师告诉我们，紫草善于解光线辐射之毒。临床上不但可用于看电脑多导致的皮肤病，还能用于因肿瘤放射治疗产生的射线损伤。

4月复诊诉面部红疹基本消退完全。其余各症均随之好转。

评注

治病有时候就像下棋一样，整体有布局，出招有先后顺序。有经验的医生对患者的病情病因病机充分地掌握，就能按心中预定的方向实施用药治疗方案，优雅从容地将疾病拿下。

就像本病例治疗方案一样，选择先补阴血，是因为阴分补足，一则能消风痒，二则能助于收敛逆气，制约火邪。最主要的是，正气补足了以后，下一步才能放手攻邪。平时遇到一些舌苔厚腻但是舌中裂纹又很明显，湿浊重又伴有严重肾阴不足的患者，老师总是先补肾阴再祛湿浊，也是这个道理。姚某，第二案

主诉

脸上起红疹伴瘙痒1月余。

病史

患者3月份就诊后面部红疹消失。到了7月中旬，天气非常炎热，患者脸上的红疹又有轻微发作。患者当时未予处理，继而外出去四川办事，吃了大量非常辣的食物，脸上红疹增多，伴肿痒，红疹粒大而硬。遂于8月6日来任之堂就诊。

现症

脸部肿胀，红疹发于脸部四缘，眼睛也觉得痒，人烦躁，咽时干痒，喝水多，多饮则多尿，胃纳可，大便通畅。出汗多，睡眠少，容易醒。

舌象

舌尖红点多，舌质偏淡，舌中后部舌苔偏腻。

脉象

双手脉上越，右寸浮软，右关尺偏濡弱。左脉偏细。左寸脉不畅，左尺脉明显沉细。脉整体偏细而数。

手诊

手掌阳面指背可见青筋，手掌阴面十个手指指头与其他部位相比明显红且热。十指指甲颜色泛红，均无月牙。

处方

生龙骨20克 生牡蛎20克 苏叶5克 杏仁15克 丝瓜络20克 橘络15克 木香20克 香附子15克 丹参30克 石菖蒲10克 玛卡10克 王不留行30克 3剂

分析

此案病机当为上盛下虚，水火并越，督脉不畅。

右寸浮软，右关尺偏濡弱，提示水湿内盛，泛于肺表；左脉偏细，左尺沉细明显，提示阴精不足；双手脉上越，结合右寸脉浮软，提示气血及水湿上逆；左寸脉不畅，结合手掌阳面指背可见青筋，提示督脉不畅；十指指甲颜色泛红，是热盛的表现；十指指甲均无月牙，提示肾精不足，肾中气化无力；手掌阴面十个手指指头与其他部位相比明显红且热，

是气血上亢化热的表现。总体来说，肾精不足，水湿偏盛，气血上越，是患者的基础体质。但究竟来说，肾精不足才是主要的矛盾。因为肾气不足，固摄无力则气机容易上亢外越，肾阴不足则涵阳力弱而易生亢火，肾阳不足气化力弱，则容易导致水气泛溢为害。因此，肾精不足的患者容易受到生活环境中各种因素的影响而导致疾病的反复。

方中苏叶、杏仁宣通肺气，开通上焦，有提壶揭盖之意；丝瓜络、橘络通三焦经络，取的是丝瓜络和橘络脉络多且横贯连通之意；香附子配合木香理三焦气机，配合王不留行祛三焦浊，其中王不留行性走而不留，善祛浊邪，且其常用于女性产后乳汁不出，可知其药性平和不伤正气；丹参、石菖蒲共用开心窍，通血脉；用玛卡者，老师谓其善降亢逆之气，

能补丹田之气；用龙骨、牡蛎收敛浮阳，固摄正气。张锡纯谓龙骨、牡蛎敛正气而不留邪气。两者共用就像是肾之宅门的守护神。其中牡蛎生于海水中，两壳相抱，有收合肾水之力，长于收敛肾阴不令外越，为人体左路肾阴的守护门神。龙骨为动物化石，埋于地下历经千万年，其元阳已尽数飞去，独留元阴。其深得地之封藏力，且禀有元阴能敛元阳之性，因此，最善于收敛肾中阳气，不令外脱上越，为人体右路肾阳的守护门神。

二诊

8月18日患者复诊，脸上肿明显消退，仍有红疹，伴痒。

处方

乌梢蛇30克 赤小豆20克 川牛膝20克 车前子10克（包） 肉桂5克（后下） 炮附子10克 熟地黄30克 怀山药30克 山茱萸10克 牡丹皮10克 茯苓20克 泽泻10克 3剂

分析

原方侧重于祛三焦水浊，因此服药后肿消明显。水湿浊气减轻，接下来就以降逆兼益肾为主。方用济生肾气丸为主方，加乌梢蛇通督脉，使得降中有升。《神农本草经》载赤小豆云：“气味甘酸平，无毒，主下水肿，排痈肿脓血。”其色赤，故能通心脉，其形如肾，故通于水之气（肾主水）。其功用善清心经水热，但凡见疹发于面部或者手少阴心经上，疹红且肿者，一般可用之。

8月22日患者反馈说脸上红疹基本消退，也不痒了。我问患者这次用药跟3月份发病用药感觉有什么区别。患者告诉我说，两次用药效果都不错，但是3月份那次用药好得快些。

评注

同一个患者，两次发病相同，病机也基本相同，但是两次用药不一样，却都能收到良好的疗效。这是怎么回事呢？这是不是说明随便用药误打误撞都能治好病呢？

显然不是。患者第一次发病，治疗先用当归补血汤加四物汤补阴血以灭虚风，再用导赤散清心火，肾着汤加附子温脾化湿，其中每次开方均用枳实、枇杷叶降逆气。第二次发病，

治疗先除三焦水浊兼用龙骨牡蛎降敛逆气，再用济生肾气丸降逆气益肾精。这两次发病的治疗，虽然方子看上去不一样，但是都围绕了阴精不足、气机上逆、水火并越于上这个中心，所以都能起效。第一次治疗，用导赤散清心经热，导之从膀胱而去，其药力显然比第二次发病处方中用的赤小豆要强大得多，治法偏于祛邪，因此起效较快。第二次治疗，用济生肾气丸降逆气，温补肾精，用赤小豆泄水中热，治法偏于扶正，因此起效慢些。这就像是走路一样，尽管走的路线不一样，但是都朝着目的地进行，因此条条大路都能通向罗马。这也提示我们，学习中医，基础理论要夯实，临床发挥要活学活用，不要死记硬背，更不要迷信执着于所谓的验方秘方。